多地开启新一年惠民保：更多创新药被纳入，地域差异将更明显

近(jìn)日，深圳(zhèn)、上海、福建厦门、广东东莞等多地2024版本“惠民保(bǎo)”开启(qǐ)投保。

第(dì)一财经记者梳理发现，新一年的惠民保产品主要体现了(le)两方(fāng)面特(tè)点：一(yī)是在上一年保费不(bù)变的情况下，保障清单中纳(nà)入的药物数、医疗服务项目数有所增加；二是多家(jiā)上市公司如恒瑞医药、泽璟制药等近3年内刚上市的创新药纳入保障清单(dān)。

创(chuàng)新药“瞄准(zhǔn)”惠民保

随着各地新一年的惠民(mín)保产品“扩围”，创新药物的可及性(xìng)随之提升(shēng)。

2024年“沪惠保”将国内特药从(cóng)去(qù)年的36种扩增至41种，海外特(tè)药从去年15种(zhǒng)扩(kuò)增至多地开启新一年惠民保：更多创新药被纳入，地域差异将更明显28种，CAR-T治疗(liáo)药品从去(qù)年2种增至3种；并且同步将自费就(jiù)医部分（在以往药品、耗材、检查检验基础上）的治疗部分也纳入(rù)保障范(fàn)围。

而2024年“惠厦保”则将国内(nèi)特药的数量从上一年的37种增至50种，并新增30种海外特药，药品覆盖肺癌、肝癌、胃癌等(děng)高发病种，同时，提供口腔检(jiǎn)查、青少年视光(guāng)检(jiǎn)查、线下购药9折等17项增(zēng)值服(fú)务。

“高值创新药、医疗器械的支付问题是现阶段的行业痛点(diǎn)。”作为惠民保在多个(gè)城市的服务商、圆心惠保普惠保险业务中心总(zǒng)经(jīng)理徐二鹏告诉第(dì)一财经，创新药若无法进入医保目录，则(zé)会(huì)自动进入患者自费(fèi)的选项，即“单一”支付(fù)体系，“因此，提升医疗保障整体的筹资和支付(fù)能(néng)力至关重要。”

徐二鹏说，对于保障清单(dān)的调整流程，各地需要先确定调整规则，但(dàn)一般来说，都(dōu)会(huì)优先保(bǎo)留已经(jīng)赔付过的(de)药(yào)品，再根据最新的医保(bǎo)目录删除已进入的药(yào)品，或结合赔付数据挑选覆盖当地高(gāo)发病种药品，“使用率(lǜ)高、临床价值(zhí)高、普惠(huì)程度广(guǎng)、应用(yòng)范围广的品种是(sh多地开启新一年惠民保：更多创新药被纳入，地域差异将更明显ì)首选。”

“现阶段，惠民保应该是创新药(yào)除了医保目(mù)录以外最主要的支付方(fāng)式。这是因为惠民保打(dǎ)破了非既往(wǎng)症、非职(zhí)业(yè)和非年龄等限制，客观上也就(jiù)会有许多(duō)现(xiàn)有的患病群体，得以用惠民保的(de)方(fāng)式来(lái)使用(yòng)其中的(de)服务。”复(fù)旦(dàn)大学风险管理与保险学系主任许闲告诉记者。

许闲也表示，尽管如此，但未来惠民保不会成(chéng)为创(chuàng)新药的最重要支(zhī)付方式，“惠民保(bǎo)的特征是保费低、以及和医保目(mù)录的衔接，也就是说，其功能仍然在于政府主(zhǔ)导下(xià)的‘补充’，因此未来的巨大市场在于商(shāng)业健康保险。”

一份于近日发布的《中(zhōng)国商业(yè)健康(kāng)险创新药支付白皮书》（下称(chēng)《白皮书》）数据显示，2023年创新药市(shì)场规模约(yuē)1400亿元，据测算，商业健康险对创新药的支付总额约74亿元，占整体(tǐ)市场规模(mó)的5.3%。相较于2019年，商业健康险对(duì)创新药的总(zǒng)体(tǐ)支付规模年复合(hé)增(zēng)长(zhǎng)率为25%。

一位(wèi)多(duō)年(nián)参(cān)与惠(huì)民保定价的(de)商业(yè)健康险(xiǎn)资(zī)深人士告诉记者，随着惠民保每年理(lǐ)赔率不断上升，参保人群不断下降，惠民保的风险敞口仍(réng)然不小，“保费不变的情况下，那么每进入1个或(huò)者(zhě)多个候选创新药，我(wǒ)们都要精算出将它纳入保障(zhàng)清(qīng)单后(hòu)可能会产生的(de)赔付率(lǜ)。”

“惠民保在定价、准入方面(miàn)的限制有(yǒu)时比百万医疗险、重疾(jí)险等还要多。”该资深人士表示，一方面，来自行(xíng)政部门的调控(kòng)会直接影响创新药(yào)是否可以进入清单，决(jué)定因素在于该创新药(yào)究竟(jìng)是否(fǒu)足够紧急(jí)，罕(hǎn)见病、肿瘤疾(jí)病的(de)优先级(jí)就高于糖尿病。另一方面，惠民保(bǎo)还会(huì)评估创新药在赔付(fù)过程中的(de)疗效，即“按疗(liáo)效支付”，但(dàn)这一做法也仅在探索中，可持续(xù)性不足(zú)，“创新药(yào)要‘敲’开惠(huì)民保这扇‘门’并非易(yì)事。”

将更具“地域”属性

业内人士称，创新药、创新医疗器(qì)械的多元支付方式或是惠民保、百万医疗险、重疾险共同(tóng)面对的(de)问题；其中也存在着不少挑战(zhàn)，比(bǐ)如：医疗(liáo)机构对商保体系的认知、衔接、合作机制欠缺，药企与商保(bǎo)之间的(de)合作目的不明(mí多地开启新一年惠民保：更多创新药被纳入，地域差异将更明显ng)确、风险共济机(jī)制不(bù)完善等。

为(wèi)此，许闲表示，过(guò)往来看，医疗机构、药企(qǐ)多参与的(de)是基本医疗保险，与商业健康险(xiǎn)之间没有太多的交(jiāo)流与合作(zuò)，相(xiāng)关(guān)机制(zhì)仍处于起步阶段，“但借助惠民保，医疗机构(gòu)、药企(qǐ)可以(yǐ)和商业健康险有更多对话和互动，或共(gòng)同解决一些理(lǐ)赔、提供增值服务层面的(de)问(wèn)题，合作机制也才会更顺畅。”

惠民保的发展究竟是以普惠患者为导(dǎo)向还是以精准算法为导向？上(shàng)述(shù)资深人士(shì)表示(shì)，惠民保理应是以普惠患者(zhě)导向，但惠民保也需要(yào)考虑参保率(lǜ)这一关键指标，参保率越低，创新药被纳入进来的数量也会越少，因此，根据各地不同(tóng)的情况，经济条件稍好的一些城(chéng)市，惠(huì)民保可能会以普惠患者导向为主，经济基础不足的一些城市，则需要以精准算法为(wèi)导向来优(yōu)先实现盈亏平衡。

对于惠民保的发展导向，许闲也认为，未来，惠民保的一个非常大(dà)的变化在于，随着产品不断成熟、丰(fēng)富，不同城市对于(yú)当地(dì)的惠民保产品的定位会更(gèng)加清晰，“有的会倾向于设计医保(bǎo)目录外住院责任(rèn)的补充(chōng)，有的会(huì)倾向(xiàng)于医保目(mù)录内的补充，会(huì)有一些差异。”

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